Заочные электронные конференции
Логин   Пароль  
Регистрация Забыли пароль?
 
     
РОЛЬ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЖИРОВОЙ ДИСТРОФИИ ПЕЧЕНИ В КЛИНИКЕ И ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
Донцов Д.В., Амбалов Ю.М., Цыганков М.В., Романова Е.Б.


Для чтения PDF необходима программа Adobe Reader
GET ADOBE READER

В настоящее время основной причиной развития хронических заболеваний печени является инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV) [3, 7]. Актуальность и социальная значимость этого заболевания обусловлена, как правило, бессимптомным течением, высоким риском хронизации инфекционного процесса и развитием в исходе заболевания цирроза или первичного рака печени [5].

В последние годы исследователи все чаще стали подчеркивать важную роль в патогенезе хронического гепатита С (ХГС) специфического стеатоза печени. Представляют интерес и сведения о связи жировой дистрофии печени (ЖДП) у больных ХГС с некоторыми генотипами НСV, в частности 3а [8]. До настоящего времени отсутствуют данные о неинвазивных маркерах специфического печеночного стеатоза. Очевидна и практическая значимостьт работ, посвященных изучению влияния жировой дистрофии гепатоцитов на эффективность комбинированной противовирусной терапии (КПТ) ХГС. Тем не менее, данные научной литературы по этим вопросам носят фрагментарный и достаточно противоречивый характер.

Современное этиопатогенетическое лечение ХГС базируется на сочетанном использовании препаратов α-интерферона и рибавирина [4], целью которого является получение устойчивого вирусологического ответа (УВО), предотвращение развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В конечном итоге, это должно обеспечить увеличение продолжительности жизни пациентов и повышение ее качества [1, 9, 10]. Однако в ряде случаев эффективность КПТ оказывается весьма низкой [2]. Речь идет в частности о больных с наличием специфического стеатоза печени. Последний, как известно, негативно сказывается на эффективности противовирусного лечения ХГС. В связи с этим, использование у этих лиц наряду с КПТ, средств, способных нивелировать или даже устранять ЖДП, представляется актуальной.

Цель исследования – изучить клинико-патогенетическую роль специфической жировой дистрофии печени у больных ХГС и оптимизировать на этой основе проводимую этим лицам КПТ.

Материал и методы исследования

Первоначально под наблюдение было взято 242 пациента с ПЦР-положительным ХГС, в возрасте от 18 до 54 лет включительно. Соотношение лиц мужского и женского пола оказалось равным соответственно 67,3% и 32,7%. Ранее больные ХГС не получали какого-либо противовирусного лечения. В группу сравнения вошли 36 практически здоровых человек.

После первоначально проведенных клинико-инструментальных исследований пациенты с избыточной массой тела (ожирением), метаболическим синдромом, сахарным диабетом, гипертонической и коронарной болезнями; регулярно потреблявшие алкоголь и наркотики, принимавшие препараты глюкокортикостероидных или половых гормонов, страдавшие циррозом печени и другими заболеваниями гепатобилиарной зоны, а также лица старше 44 лет в количестве 48 человек были в дальнейшем из исследования исключены. Таким образом, число оставшихся больных, включенных в исследование, составило 194 человека.

В клинической картине у наблюдавшихся больных ХГС отмечались умеренно выраженные астенический и диспептический синдромы (64,9% и 55,0% соответственно). Гепатомегалия была выявлена у 93 пациентов (47,9%). Спленомегалия обнаружена в 2,6% случаев.

Повышение активности сывороточной АлАТ обнаружено у 52,1% пациентов.

У всех больных в крови регистрировались структурные и неструктурные антитела к НСV класса IgG и РНК HCV. У большинства больных (n=173) было проведено и генотипирование НСV. Характер распределения генотипов возбудителя у наблюдавшихся нами больных ХГС был следующим: 1а – 11 человек (6,4±1,9%), 1b – 110 (63,6±3,7%), 2а – 11 (6,4±1,9%), 3а и 3а+1b – 39 (22,5±3,2%), 2а+1b – 2 (1,1±0,8%). Минимальная вирусная нагрузка (6×105 МЕ/мл) – у 11 человек.

Морфогистологическое исследование биоптатов печени y l73 из 194 (%) больных ХГС позволило определить степень активности и стадию инфекционного процесса в печени. Наиболее часто регистрировалась умеренная степень активности (52%) и реже – слабая (28,9%) и минимальная (19,1%).

Фиброз отсутствовал у 39,9% больных. В 45,1% случаев регистрировался F1 и F2, в 12,7% – F3 и лишь в 1,7% - F4.

Кроме того, у 39,3% пропунктированных пациентов, помимо характерных воспалительно-некротических и фибротических изменений, были выявлены и признаки ЖДП. Поскольку из числа обследованных лиц еще на предварительном этапе были исключены те, у кого имелись фоновые и сопутствующие заболевания, способные приводить к отложению жира в печени, то выявленная у обследованных нами больных ХГС жировая дистрофия гепатоцитов имела, как и следовало ожидать, исключительно мелкокапельный характер различной степени выраженности. Это позволяло предполагать, что она имеет, вероятнее всего, специфический характер, то есть так или иначе обусловлена влиянием НСV.

После проведенной КПТ повторное морфогистологическое исследование биоптатов было проведено у 49 пациентов ХГС.

У наблюдавшихся нами больных ХГС дистрофические и инфильтративные изменения печени явно преобладали над некротическими (табл.1).

Таблица 1. Морфогистологические изменения печени у больных ХГС

Морфогистологические признаки

Количество больных ХГС

абс.

%

1.Гидропическая дистрофия гепатоцитов

156

90,2

2.Вакуольая дистрофия гепатоцитов

104

60,1

3.Лимфо-гистиотиоцитарная инфильтрация портальных трактов:

- слабовыраженная

- умеренная

- выраженная

173

39

78

56

100,0

22,5

45,1

32,4

4.Внутридольковые фокальные некрозы гепатоцитов

54

31,2

5.Порто-перипортальные некрозы:

- слабовыраженные (единичные)

- умеренно выраженные

134

72

62

77,5

41,6

35,8

б.Пролиферация эпителия желчных протоков

67

38,7

7.Пролиферация клеток Купфера

117

67,6

8.Жировая дистрофия гепатоцитов

68

39,3

Для сравнительного изучения количественного содержания липидов плазмы у больных ХГС с наличием (n=45) и отсутствием (n=84) ЖДП кровь брали из кубитальной вены в утренние часы, при этом, пациентам необходимо было соблюдать безжировую диету в течение 3-х суток и за 12 часов до забора крови ничего не есть. Для определения компонентов липидного спектра (общий холестерин, общие липиды, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности) использовали прибор для акустического безреагентного определения белкового липидного спектра сыворотки крови БИОМ 01 (производства ЗАО «БИОМ», Нижний Новгород).

Уровень свободнорадикального окисления мы оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА) в плазме крови. Его количество определяли калориметрическим способом по Стальной.

О состоянии антиоксидантной системы крови мы судили, определяя в эритроцитах активность супероксиддисмутазы (СОД) по методу Misra H. и Fridovich J. и каталазы, используя калориметрический способ Королюк.

Кроме того, у больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП исследовалась терапевтическая эффективность отечественного препарата глицирризиновой кислоты – фосфоглива [6] в сочетании с КПТ. В состав последней входили препараты альфа-ИФН (пегилированные и короткодействующие) и рибавирина, назначаемые в стандартных дозировках. Из 68 больных с морфогистологическими признаками стеатоза печени лишь у 56 оказалось возможным по ряду объективных и субъективных причин провести КПТ. Именно эти лица и были рандомизированы на две подгруппы. Пациенты первой из них (n=29) в течение 6-12 месяцев (в зависимости от генотипа HCV) получали КПТ. Больным второй группы (n=27) в эти же сроки, помимо КПТ, вводили фосфоглив внутривенно струйно в виде растворенного в 10,0 мл апирогенной воды 2,5 г сухого лиофилизированного порошка 1 раз в три дня. В промежуточные два дня этот же препарат пациенты принимали перорально по 200 мг 4 раза в день.

Из 105 больных ХГС, у которых отсутствовали морфогистологические признаки ЖДП, КПТ смогли получить 80 человек, в том числе 40 – вместе с фосфогливом.

Эффективность проводимого лечения оценивали по инволюции клинических проявлений заболевания, нормализации активности сывороточной АлАТ, исчезновению в крови РНК НСV, регрессу воспалительно-некротических, фибротических и жиродистрофических процессов в печени.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета StartView, Microsoft Ехеl. В ряде случаев проводили корреляционный анализ по методу квадратов Пирсона. Различия считались достоверными при р0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

При исследовании показателей прооксидантно-антиоксидантной системы (ПАС) (табл. 4) было установлено, что уровень малонового диальдегида (МДА) плазмы крови у больных ХГС достоверно повышается, составляя в среднем 5,6±0,1 ммоль/л против 3,6±0,3 ммоль/л в норме (р0,05

0>0,05

>0,05

Таблица 5. Сравнительные исследования показателей прооксидантно-антиоксидантной системы крови у больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП (Х±т)

Группы больных ХГС

Показатели прооксидантно-антиоксидантной системы крови

МДА плазмы

(ммоль/л)

Каталаза эритроцитов

(ед/мл×мин)

СОД эритроцитов

(Еа/мл)

С наличием ЖДП (n=45)

5,8±0,2

48,9×104±4,7×104

123,5±3,1

С отсутствием

ЖДП (n=84)

5,4±0,2

54,8×104±5,0×104

116,9±5,4

р

>0,05

>0,05

>0,05

Анализ полученных данных позволил прийти к выводу, что исследованные биохимические показатели липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы крови в силу отсутствия диагностической информативности вряд ли могут быть использованы в качестве неинвазивных маркеров специфического для ХГС стеатоза печени. В связи с этим, при выполнении следующего фрагмента нашей работы для верификации ЖДП у больных ХГС мы использовали лишь результаты прижизненного морфогистологического исследования печени.

Уделяя повышенное внимание пациентам, у которых регистрировалась ЖДП той или иной степени выраженности, мы попытались установить возможную связь между генотипом НСV и частотой развития у них жировой дистрофии гепатоцитов.

Однако, как видно на табл. 6. никакой статистически значимой разницы в частоте встречаемости разных генотипов НСV у больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП установлено не было (во всех сравниваемых случаях р>0,05).

Таблица 6. Частота выявления генотипов HСV у больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП

Группы больных

ХГС

Относительное число больных ХГС с различными генотипами HСV (%)

lb

3а и 3а+lb

2a+lb

1.Без признаков

ЖДП (n=105)

' 6,7±2,4

60,0±4,8

6,7±2,4

24,8±4,2

1,9±1,3

2.С наличием

специфической ЖДП (n=68)

5,9±2,9

69,1±5,6

5,9±2,9

19,1±4,8

0+1,5

р

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

На следующем этапе работы нами было проведено сравнительное изучение эффективности КПТ в двух группах больных ХГС с наличием и с отсутствием ЖДП.

Было установлено, что если до начала проведения КПТ РНК НСV определялась у всех больных обеих групп, то сразу по ее завершению вирусологический ответ, т.е. исчезновение из крови генома возбудителя, был получен у 78,8±4,6% лиц без морфогистологических признаков ЖДП и лишь у 55,4±6,6% - с наличием ЖДП (р

Библиографическая ссылка

Донцов Д.В., Амбалов Ю.М., Цыганков М.В., Романова Е.Б. РОЛЬ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЖИРОВОЙ ДИСТРОФИИ ПЕЧЕНИ В КЛИНИКЕ И ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С // Современные проблемы гепатологии. .
URL: http://econf.rae.ru/article/6114 (дата обращения: 22.01.2019).



Сертификат Получить сертификат

КОММЕНТАРИИ К ПУБЛИКАЦИИ – 2

Ермолова Наталья Викторовна
11:44, 18 июня 2011
Актуальность приведенных авторами результатов исследования не вызывает сомнений, что определяется распространенностью хронического вирусного гепатита С в последние десятилетия во всем мире, а также определенными сложностями лечения данного заболевания.
Данная работа является оригинальным научным исследованием, в котором, проведены клинические и экспериментальные исследования у 173 больных хроническим гепатитом С.
Научная новизна исследования заключается в том, что, авторы статьи впервые оценили клинико-патогенетическую роль специфической жировой дистрофии печени у больных хроническим гепатитом С. Впервые показано, что показатели липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы крови не отражают развитие у больных хроническим гепатитом С специфической жировой дистрофии печени. Установлено, что наличие специфического стеатоза печени у больных хроническим гепатитом С негативно влияет на эффективность проводимой этим лицам комплексной противовирусной терапии.
Оценка достоверности полученных данных проводилась в соответствие с принципами доказательной медицины. Результаты исследования обработаны статистически, различия считались достоверными при р
Яговкин Эдуард Александрович
11:48, 18 июня 2011
Данная статья посвящена проблеме такого инфекционного заболевания как хронический гепатит С. Несмотря на значительную распространенность хронической HCV-инфекции многие стороны патогенеза, прогноза и лечения этого заболевания изучены недостаточно. В частности, до настоящего времени остается недостаточно ясной патогенетическая роль развивающейся у ряда больных хроническим гепатитом С специфической, «вирусной» жировой дистрофии печени. В связи с этим, исследования, проведенные авторами статьи, представляются весьма актуальными.
Статья представляет собой оригинальное научное исследование, проведенное на значительном клиническом материале с использованием современных методов диагностики и лечения хронического гепатита С.
Научная новизна: впервые показано, что у больных хроническим гепатитом С с наличием специфической жировой дистрофии печени устойчивый вирусологический ответ на комплексную противовирусную терапию достигается достоверно реже, чем у пациентов с отсутствием таковой.
На основании полученных результатов авторами был разработан новый способ этиопатогенетического лечения больных хроническим гепатитом С, с использованием фосфоглива, позволяющий оптимизировать проводимую комбинированную противовирусную терапию. Данный факт определяет существенную практическую значимость проведенных авторами исследований.
Достоверность полученных данных не вызывает сомнений, поскольку ее оценка проводилась в соответствие с принципами доказательной медицины. Все полученные результаты исследования обработаны статистически.
В целом статья написана в удовлетворительном стиле изложения и не требует существенных правок.
Работа актуальна, рекомендуется для печати, поскольку обладает научной и практической новизной.

Рецензент:
д.м.н. /Э.А. Яговкин/

Яговкин Эдуард Александрович, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, заместитель директора Ростовского научно-исследовательского института микробиологии и паразитологии минздравсоцразвития РФ

Добавить комментарий

Ваше имя
Текст комментария
Антиспам проверка