Общеизвестно, что одной из самых сложных косметических проблем съемного и несъемного протезирования является проблема протезирования резцов верхней и особенно нижней челюсти, воссоздания их естественной формы и цвета у пациентов различных возрастных групп. Это связано, в первую очередь, с тем, что с возрастом стираемость нижнего и верхнего зубных рядов, усиливается, а поскольку резцы верхней и нижней челюстей относятся к той группе зубов, цвет которых наиболее зависим от их формы, и в частности от формы их режущего края. Процессы стираемости также интенсифицируются патологическими процессами, которые (рис. 1,2) имеют выраженный характер особенно в области нижнего зубного ряда после косметического протезирования металлокерамическими протезами фронтальной части верхнего зубного ряда. Ввиду того, что при этом происходит ретракция десен и как следствие этого обнажение твердых тканей зубов (дентин), внутри которого проходят дентинные канальцы, доступные для диффузии естественных пищевых красителей процесс изменения их цвета происходит достаточно быстро, по нашим данным, в течение 6-8 мес.
Ввиду того, что в полости рта в норме присутствует естественный полиморфизм цвета [1,3,5] от более «холодного» режущего края к более «теплым» пришеечным участкам, изменение цвета и оптических свойств режущего края вызывает у пациентов вполне естественные вопросы, связанные с их внешним видом. Заметная для глаза стираемость нижних резцов проявляется уже в 25-30-летнем возрасте. Обнажение эмалево-дентинной границы также влияет на внешний вид режущего края нижних резцов. Здесь проявляется
проникновение цветоизменяющих веществ (естественные пищевые красители-пигмен-
Рис.1. Состояние резцов пациента К., 48 лет. Час-
тичная вторичная адентия сопровождается
аномалией расположения резцов.
Рис.2. Состояние резцов пациента К., 48 лет. Провизорный протез
фиксирован на зубах верхней челюсти. Проведена частичная пре-
паровка вестибулярной части ранее депульпированных резцов
нижней челюсти. Видны направления эмалевых призм и
пигментации режущего края.
Схема 1. Характер стираемости твердых тканей и дисперсии в них
пищевых красителей при верхней прогнатии (I или II класс по Энг-
лю).
Схема 2. Характер стираемости при верхней прогнатии и диспер-
сии в них пищевых красителей без резцового перекрытия при
прямом прикусе (встречается при I или II классе, реже встречающийся при III классе по Энглю).
Схема 3. Характер стираемости при нижней прогнатии и диспер-
сии в них пищевых красителей без резцового перекрытия при
прямом прикусе (встречается при III классе по Энглю).
ты, никотин и т.д.) с последующей их дисперсией в твердых тканях. Обладая цветами «теплой» группы, эти пигменты поглощают цвета «холодного» спектра и изменяя таким образом оптические свойства, не дают характерного «холодного» цвета режущего края, вызывая иллюзию «старческих» зубов, что для ряда пациентов является неприемлемым. Характер стираемости и дисперсии пищевых красителей при этом зависит от характера прикуса и как следствие этого особенностей резцового перекрытия пациентов (схема 1 -3).
Прозрачность керамики зависима от наличия в ней кристаллов лейцита: чем их больше, тем керамика более прозрачна [2,4,6] и для воссоздания этих свойств имеется 4 вида прозрачной массы (Т1 -Т4) и 5 разновидностей массы режущего края (шнайд-масса).
Рис.3. Результат определения цвета нижних резцов зафиксирован графически
на бланке.
Но для достижения оптимального косметического эффекта при протезировании данной области необходимо пользоваться расширенной расцветкой зубов, результат применения которой фиксируется врачом,
или ассистентом на бланке. Так, расцветка Ivoclаг, представляющая собой набор обожженных керамических образцов — пластин, по контуру напоминающих первые верхние резцы,
имеет в своем составе:
• цвета опакеров — 20 цветов,
• интенсивных опакеров — 5 цветов,
• дентинных масс — 20,
• интенсивных дентинных масс — 11.
Интенсивные дентинные массы и интенсивные опакеры объединены в единую расцветку и определение цвета режущего края стершихся нижних резцов верхней и нижней челюстей может проводиться при применении расцветки интенсивного дентина, при этом цвета интенсивного дентина вводятся в углубления, созданные зубным техником при помощи механического инструмента (рис. 4-9).
Первыми зубами, подвергаемыми естественной возрастной абразии, являются, как правило, нижние резцы. Этот процесс может усугубляться еще и отсутствием зубов жевательной группы. При этом обнажаются дентинные канальцы, которые впитывают в себя естественные пищевые красители и зубы приобретают характерный
Рис. 4. Состояние резцов пациента Ф., 52 лет, до
начала косметического протезирования,
Рис.5. Зубным техником созданы механические «фасетки
стираемости»
- углубления в режущем крае 31, 32, 41, 42 зубах, ориентиром при этом
служат подобные «фасетки стираемости» в естественных 33 и 43 зубах,
которые выраженно контурируются на разборной гипсовой модели
нижней челюсти.
Рис. 6. В ранее созданные механические «фасетки
стираемости» введен пигмент. Состояние
после обжига.
Рис. 7. Воссоздание индивидуальных косметических особенностей
производится параллельно с воссозданием артикуляции. Этап
наложения лицевой дуги артикулятора «Quik» в клинике.
Рис. 8. Фиксация цокольных форм «Моdеl-Тгау» с моделями в
артикуляторе «Quik» до начала индивидуальной моделировки.
Рис. 9. Фиксация цокольных форм «Моае1-Тгау»
с моделями в артикуляторе «Quik» после окончания моделировки.
вид «спиленного пня». Режущий край приобретает характерные «теплые» включения коричневый, или темно-коричневый цвет, теряет прозрачность и нарушает привычную гармонию перехода от холодного к
теплому. Эффект интенсивного дентина можно получить также применением внутреннего окрашивания, сочетанием обычного дентина и красителя. Если в зубе имеется 2 или более дентинных цвета, то их необходимо передать как можно точнее, определяя вначале основной дентинный цвет,
Рис 10. Частичный съемный протез пациентки Ф,, 67 лет.
Рис.11. Частичный съемный протез пациентки Ф., 67 лет, после придания характерных естественных особенностей зубов путем нанесения красителей с последующей гелиополимеризацией.
а затем уже вспомогательные цвета. Как известно, и это очень характерно для пожилых людей, цвет дентина в пришеечной области отличается от цвета той же самой ткани в области режущего края. Мы рекомендуем в процессе тонкой селекции цвета идти от пришеечной области к режущему краю. Это может быть режущий край зубаобразца из цветового кольца, только резцовая масса, смесь резцовой массы и прозрачной массы, о также только прозрачная масса. Для этого служат как раз те образцы — пластины в форме зуба, о которых говорилось выше (Мусин М. Н., 1998).
Стремление придать естественный вид протезу (рис.10, 11) — стираемость естественной коронки, обнажение и пигментацию конкрементами корня, рецессию десны, привлекало многих авторов [5,6,7]
Воссоздание внешних признаков возрастной морфологии зубов является важнейшим фактором эстетики. Она в значительной мере влияет на функцию зубного протеза. В молодом возрасте клиническая коронка имеет овальную форму. В течении жизни контур коронки приобретает углы как следствие стираемости. В пожилом возрасте,
вследствие возрастных изменений, ткани пародонта ретрагируют и происходит усиление подвижности и обнажение корня, при
Рис. 12. Зубы 31 и 41 пациента К., 57 лет, до восстановления,
осложненные кариесом
Рис. 13. Зубы 31 и 41 пациента К., 57 лет, после восстановления гелиопластическим материалом
клиновидным дефектом, сколами эмали и трещинами эмали,
восстановлены индивидуальные особенности режущего края.
Рис. 14. Состояние резцов верхней челюсти пациента в процессе
препаровки.
Рис. 15. Состояние резцов верхней челюсти после протезирования.
Восстановлен тип стираемости, по классу Энгль I.
Рис. 16. Состояние формы и цвета резцов верхней
челюсти класса Энгль I на модели. Транспарентный вестибулярный
слой, включения коричневого цвета, более опаковый нёбныйслой.
Рис. 17. Состояние формы и цвета режущего края резцов верхней
челюсти класса Энгль 1 в полости рта. Видны транспарентные,
цветонесущие и опаковые слои.
этом абразия усиливается. Морфология возрастной стираемости (рис. 12, 13) очень индивидуальна (она может осложняться клиновидными дефектами, кариесом, сколами и трещинами эмали), так же, как индивидуально восприятие ее самими пациентами, но при ее воспроизведении необходимо учитывать этно-географические особенности, так, например, у нас в стране наиболее распространенными цветами зубов являются цвета серой группы, которые в наборах металлокерамики являются более «ходовыми».
Так как в ортогнатическом прикусе зубы верхней челюсти перекрывают нижние, участки стираемости (рис. 14-17) локализуются на верхней челюсти на небной поверхности верхних резцов и с вестибулярной поверхности нижних резцов. При этом хорошие оптические эффекты достигаются
сочетанием транспарентного, цветообразующего и опакового слоев. Соблюдение данной последовательности в вестибуло-оральном направлении, сочетающееся с восстановлением формы, позволяет получить хороший косметический результат.
Обращает на себя внимание проходящая через внутренние слои дентина коричневая полоса, характерная для «тетрациклиновых зубов». Этот цвет является основополагающим для определения цветовой группы цветовым ключом и введения красителей в область режущего края.
Основные косметические требования в области резцов к межзубному промежутку таковы, что искусственные зубы должны внешне выглядеть по форме, размеру и цвету так же, как и естественные одиночно стоящие зубы. Здесь очень важно иметь в виду то, что уже при моделировке формы межзубного промежутка необходимо помнить о его предстоящем окрашивании, а на этапе окрашивания межзубного промежутка обязательно учитывается основной принцип естественного вертикального цве-
Рис. 18. Металлокерамические протезы но моделях до окрашивания
межзубных промежутков и глазуровки.
Рис. 19. Металлокерамические протезы в полости
рта после окрашивания межзубных промежутков и глазуровки.
Рис. 20. Пример окрашивания межзубного промежутка в клинике: область
ранее удаленного зуба.
Рис. 21. Ранее удаленный 31 зуб зафиксирован при помощи арматуры.
Окрашивание межзубного промежутка проведено при помощи
гелиокрасителей.
тового полиморфизма: более «холодная» часть режущего края и более теплая часть в цервикальной области является основным моментом при подборе красителей для межзубного промежутка (рис. 18, 19). Соблюдение этого принципа естественной цветовой гармонии важно не только при моделировке и внутреннем окрашивании коронок и искусственных зубов, но и цветовой
имитации в клинике (рис. 20, 21) межзубных промежутков, так как если этот принцип не будет соблюден в такой казалось бы «мелочи», как межзубной промежуток, то это приведет к нарушению общей гармонии и естественного восприятия, которое особенно заметно при очень ярком искусственном освещении (например, во время выступления пациентов по телевидению).
Проявление асимметричности является доказательством естественности.
На ранних этапах стирается вначале губная часть режущего края, а затем его
размеры увеличиваются и он захватывает язычную часть. На поздних этапах стираемости эта деформация также оказывает влияние на полиморфизм цвета. Цвет дентина при этом определяется без прозрачных масс у так называемых «старческих» зубов, при этом может быть применена расцветка интенсивного дентина, о которой говорилось выше.
Такими зубами являются, как правило, нижние резцы, подвергаемые естественной возрастной абразии. Этот процесс может усугубляться еще и отсутствием зубов жевательной группы. При этом обнажаются дентинные канальцы, которые впитывают в себя естественные пищевые красители и зубы
приобретают характерный вид «спиленного пня». Режущий край приобретает коричневый, или темно-коричневый цвет, нарушая привычную гармонию перехода от холодного в теплому. Эффект интенсивного дентина можно получить также применением внутреннего окрошивания, сочетанием обычного дентина и красителя. Если в зубе имеется 2 или более дентинных цвета, то их
необходимо передать как можно точнее, определяя вначале основной дентинный цвет, а затем уже вспомогательные цвета.
Как известно, и это очень характерно для пожилых людей, цвет дентина в пришеечной области отличается от цвета той же самой ткани в области режущего края. Мы рекомендуем в тонкой селекции идти от
пришеечной области к режущему краю.
Это может быть режущий край зуба-образца из цветового кольца, только резцовая масса, смесь резцовой массы и прозрачной массы, а также только прозрачная масса. Для определения этих моментов служат как раз те образцы — пластины в форме зуба, о которых говорилось выше.
В современной стоматологии существуют методики косметического протезирования, представителем которых является исторически зарекомендовавшая себя система Empress, при применении которых большое значение придается определению цвета дентина. При этом отдельно определяется цвет культи естественного зуба после препарирования. И только после этого культя воссоздается по цвету и форме зубным техником (Мусин М.Н, Киселев А.Г, 1997). Цвет резцовой части влияет во многом на общий цвет зуба, он как бы маскирует основной цвет, поэтому очень важно сначала определять цвет дентина и только потом цвет резцовой части. Благодаря этим
комбинациям возможно проигрывать различные цветовые сочетания, эта комбинаторика очень напоминает шахматную и может быть достойна для вложения ее в память компьютера, для последующего анализа. Даже в повседневной работе необходимо учитывать все эти правила, анализировать также и характер поверхности (глянцевая, или матовая) естественных зубов, который также влияет на особенности цветовосприятия. Для этого даже без наличия специальных сложных оптических приборов возможно провести оценку готовой работы в отраженном и проходящем цвете и произвести окончательное оформление цвета и формы.
Таким образом: цвет и форма резцов верхней и нижней челюсти находятся в прямой зависимости от возраста пациента, состояния его прикуса, пародонта, которые должны учитываться врачом и зубными техниками при моделировке и цветовом оформлении протезов донной области.
Литература:
1. Мусин М.Н. Новые возможности использования провизорных материалов фирмы «Heraeus Kulzer» // Клиническая стоматология. -1998. - № I. - С. 60-64.
2. Мусин М. Н. Вопросы гигиены с точки зрения современной имплантологии клинические и зуботехнические аспекты)//Клиниеская имплантология и
4. Мусин М.Н. Основы определения цвета в эстетической стоматологии// Новое в стоматологии для зубных техников. — 1998. — № 3. —С. 11-25.
5. Мусин, М.Н."Современная концепция и фундаментальные основы геростоматологии (некоторые аспекты стоматологической имплантации)" // Альманах "Геронтология и гериатрия" Выпуск 7 Москва 2007. стр. 57-66.
6. Хегенбарт А., Воссоздание цвета в керамике: практическое руководство// Квинтэссенция: Берлин, 1993. — С. 109.
7. Yататоtо М. Основы эстетики — техника моделирования металлокерамического зубного протеза // Веrllп, Сhiсаgо, Lопdоп, Sаo Рао1о, ТоkyoQuintessenz — 1994. — 71р.
11
Библиографическая ссылка
Мусин М.Н. Геронтологические проблемы возрастной морфологии зубов и практической косметической реставрации резцов на верхней и нижней челюсти. // Научный электронный архив.
URL: http://econf.rae.ru/article/4981 (дата обращения: 23.12.2024).
Прочитать публикацию в формате PDF
