ПРОБЛЕМА ЭФФЕКТИВНОГО ПОДБОРА ИММУНОКОРРЕКТОРОВ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
Сарап П. В.1, Останин А. А.2, Винник Ю. С.3
1МБУЗ ГКБСМП им. Н. С. Карповича, г. Красноярск;
2ФГБУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН, г. Новосибирск2;
3ФГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск
Одной из актуальных проблем современной хирургии является лечение пациентов с ургентной хирургической патологией [, ]. Наиболее частыми нозологическими формами в ургентной хирургии являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, травмы и ранения органов брюшной полости, острый панкреатит и панкреонекроз, деструктивные формы аппендицита, перитонит с развитием абдоминального сепсиса и SIRS, септического шока и полиорганной недостаточности. Оперативное вмешательство в условиях общей анестезии является важнейшим и основным элементом лечения, а тяжесть состояния этих пациентов определяется как этиотропными факторами, так и негативными последствиями вынужденной хирургической агрессии [].
Клинические наблюдения и экспериментальные исследования свидетельствуют, что хирургическая травма оказывает повреждающее действие на иммунную систему, включая нарушения функционирования специфических и неспецифических иммунных механизмов [, ]. Тяжесть послеоперационной иммуносупрессии зависит от травматичности оперативного вмешательства [, ].
Хирургический стресс вызывает сложные изменения гемодинамических, метаболических, нейро-гормональных и иммунных реакций. Величина этих изменений зависит от характера патологии, потребовавшей оперативного вмешательства и тяжести хирургической травмы [, , ]. Анестезиологическое пособие также является фактором иммуносупрессии в послеоперационном периоде [, ] и обусловлено действием опиоидов на клетки иммунной системы и замедлением репаративных процессов [, ].
В предыдущие годы исследователи уделяли значительное внимание разработке методов асептики и стерилизации, совершенствованию технологий респираторной поддержки, профилактическому применению антибиотиков и пробиотиков []. Появление резистентных возбудителей привело к снижению эффективности лечения вторичных инфекций [, ]. Учитывая важнейшее участие иммунной системы в патогенезе ургентной хирургической патологии, на современном этапе важнейшей задачей комплексного лечения является разработка методов лечения, ориентированных на управление состоянием иммунной системы [, , , , ].
Предотвращение ранних воспалительных реакций и восстановление функций иммунной системы являются главными задачами иммунокорригирующей терапии в послеоперационном периоде []. Становится очевидной также необходимость разработки технологий применения иммуномодуляторов у более тяжелых категорий пациентов, в частности, для лечения хирургического сепсиса и полиорганной недостаточности [, Error: Reference source not foundError: Reference source not found]. Несмотря на положительный опыт применения иммунотропных препаратов, иммунокоррекция не применяется как неотъемлемый компонент комплексного лечения, поскольку применение иммунотропных лекарственных средств (ИТЛС) с использованием традиционных подходов к назначению недостаточно эффективно [, ]. Непредсказуемось эффективности иммуномодуляторов является следствием особенностей функционирования иммунной системы: действие препаратов приводит к перераспределению эффектов на все элементы иммунной системы в зависимости от их функционального состояния [, ]. При оценке иммуномодулирующих препаратов при классических характеристиках фармакодинамических процессов выявляется неоднородность эффектов, которые связывают с неизвестными особенностями рецепторных взаимодействий []. Внедрение в клиническую практику многих дорогостоящих вмешательств требует подтверждений их эффективности, основанных на принципах доказательной медицины. Многие препараты, как новейшие, так и традиционно используемые, не проходят испытаний с позиций доказательной медицины []. Даже препараты с высокой специфичностью (ронколейкин) не обладают однозначно предсказуемым эффектом, поскольку не выявлено цитокинов со строго определенным действием []. При обзоре проведенных исследований эффективности иммунотропной терапии среди 502 работ только 18 были признаны соответствующими уровню доказательств 1b и 2b []. Важным моментом на пути повышения эффективности иммунокоррекции является системный подход при назначении ИТЛС. Среди принципов назначения иммунотропных препаратов, разработанных A. M. Земсковым и В. М. Земсковым [, ], необходимо отметить следующие: 1) иммунокорректоры назначают как дополнение этиотропной терапии; 2) обязательна оценка характера иммунных нарушений; 3) необходимо учитывать другие особенности пациента; 4) необходимо учитывать иммунологические эффекты традиционных лекарственных средств; 5) необходимо учитывать сочетанные и побочные действия иммунотропных препаратов; 6) необходимо учитывать плейотропность действия иммунотропных лекарственных средств на различные звенья иммунной системы; 7) необходимо учитывать возможное изменение эффектов иммунотропных лекарственных средств в зависимости от особенностей иммунной системы пациента; 8) выраженность эффекта коррекции выше в остром периоде заболевания, чем в стадии ремиссии; 9) необходима предварительная оценка возможного эффекта применения иммунотропных лекарственных средств.
По мнению P. M. Хаитова и Б. В. Пинегина [, ], качественные изменения применения иммунотропных лекарственных средств заключаются в переходе от эмпирического назначения препаратов к поиску научно обоснованных подходов к выбору ИТЛС. Интегрируя многолетний опыт применения иммуномодуляторов, отечественные ученые считают необходимым учитывать этиологию заболевания, характер и стадию патологического процесса, а также основные фармакологические свойства иммуномодуляторов [].
Однако имеется следующая совокупность особенностей проведения иммунотропной терапии:
Разнообразие, сложность и разнонаправленность действия этиологических и патогенетических факторов приводят к трудностям оценки их совместного влияния на состояние иммунной системы и тяжесть состояния у пациентов с ургентной хирургической патологией.
Иммунная система отличается сложностью внутренних и межсистемных механизмов регуляции, что проявляется трудностью прогнозирования адаптационных реакций на внешние воздействия.
Иммунотропные препараты отличаются уникальными фармакологическими свойствами, которые нивелируются плейотропным эффектом при их практическом применении: смещение эффектов иммунотропных препаратов зависит от тонких настроек регуляции состояния иммунной системы.
Количество клинических и лабораторных показателей, достаточное для оценки состояния иммунной системы пациентов, не определено вследствие отсутствия четких границ иммунной системы и по причине отсутствия показателей для мониторинга, обладающих универсальной информативностью.
Интерпретация любых изменений лабораторных показателей является неоднозначной вследствие сложного поведения иммунной системы.
Поэтому выбор эффективных иммунокорректоров не может быть основан только на синтезе эмпирического и патогенетического подходов. Учитывая сложность реакций иммунной системы, личный опыт и интуиция врача являются важными [], но недостаточными для выбора эффективной иммунокоррекции. Каждая из перечисленных особенностей приводит к неопределенности, устранение которой является сложной комплексной задачей. Очевидно, что совокупность этих задач невозможно решить эмпирическими методами.
Управление состоянием иммунной системы для снижения рисков развития послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов представляется актуальным направлением клинической иммунологии, а выбор эффективной иммунотропной терапии у пациентов с ургентной хирургической патологией можно сформулировать как проблему, требующую принципиально новых подходов к её решению.
ЛИТЕРАТУРА
Абдулаев, Х. Р. Роль пептидных биорегуляторов в профилактике и лечении местных гнойных послеоперационных осложнений острого аппендицита : дис… к-та мед. наук : 14.00.27 / Х. Р. Абдулаев. – М., 2003. – 105 с.
Антистрессорная защита в анестезиологии и хирургии / И. П. Назаров, Е. В. Волошенко, Д. В. Островский и др. – Красноярск: НПЦКГТУ, 2000г. – с.252.
Земсков, A. M. Комбинированная иммунокоррекция / A. M. Земсков, А. В. Караулов, В. М. Земсков. – М: Наука, 1994. – 260с.
Земсков, В. М. Принципы дифференцированной иммунокоррекции / В. М. Земсков, A. M. Земсков // Иммунология. – 1996. – №3. – С. 4–6.
Иммунные нарушения и иммунокоррекция при абдоминальной инфекции / Б.С. Брискин, Н. Н. Хачатрян, З. И. Савченко и др. // Cons. Med. Хирургия. – 2004. – Т. 6, №2. – С. 16–20.
Левченко, А. С. Управление процессом коррекции иммунного статуса при бронхиальной астме на основе методов моделирования, прогнозирования и оптимизации: дис… к-та техн. наук : 05.13.01 / Левченко А. С. – Воронеж, 2006. – 126 с.
Междисциплинарные аспекты применения иммуномодулирующей терапии в клинической практике / Р. М. Хаитов, Н. И. Ильина, Т. В. Латышева, Л. В. Лусс // Иммунотерапия: рук-во / Под ред. акад. Р. М. Хаитова, проф. Р. И. Атауллаханова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – Гл. 48. – С. 612–621.
Хаитов, P. M. Иммунномодуляторы и некоторые аспекты их применения / P. M. Хаитов, Б. В. Пинегин // Клин. мед. – 1996. – № 8. – С. 7–12.
Хаитов, P. M. Иммунодиагностика и иммунотерапия нарушений иммунной системы / P. M. Хаитов, Б. В. Пинегин // Практикующий врач. – 1997. – №2. – С. 5–13.
Хаитов, Р. М. Иммуномодуляторы: определение, классификация, механизмы действия и области клинического применения / Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин // Иммунотерапия: рук-во / Под ред. акад. Р. М. Хаитова, проф. Р. И. Атауллаханова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – Гл. 2. – С. 49–68.
Чадаев, А. П. Гнойные хирургические инфекции / А. П. Чадаев, А. Ш. Гармаев // Иммунотерапия: рук-во / Под ред. Акад. Р. М. Хаитова, проф. Р. И. Атауллаханова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – Гл. 29. – С. 370–378.
A systematic review of randomized controlled trials exploring the effect of immunomodulative interventions on infection, organ failure, and mortality in trauma patients / N. E. Spruijt, T. Visser, L. P. Leenen // Crit. Care. – 2010. – Vol. 14, №4. – P. 150.
Abraham, E. Why immunomodulatory therapies have not worked in sepsis / E. Abraham // Intensive Care Med. – 1999. – Vol. 25, №6. – P. 556–566.
Chronic morphine administration delays wound healing by inhibiting immune cell recruitment to the wound site / J. L. Martin, L. Koodie, A. G. Krishnan et al. // Am. J. Pathol. – 2010. – Vol. 176, №2. – P. 786–799.
Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context: an observational prospective study (CIAOW Study) / M. Sartelli, F. Catena, L. Ansaloni et al. // World J. Emerg Surg. – 2013. – Vol. 8, №1. – URL: http://www.wjes.org/content/8/1/1
Difficulties and perspectives of immunomodulatory therapy with mistletoe lectins and standardized mistletoe extracts in evidence-based medicine / T. Hajto, K. Fodor, P. Perjesi, P. Nemeth // Evid. Based Complement Alternat. Med. – 2011. – Vol. 2011. – P. 298972.
Fukazawa, K. Surgery and immunity / K. Fukazawa // Minerva Anestesiol. – 2011. – Vol. 77, №5. – P. 480–482.
Herzog, T. Treatment of complicated intra-abdominal infections in the era of multi-drug resistant bacteria / T. Herzog, A. M. Chromik, W. Uhl // Eur. J. Med. Res. – 2010. – Vol. 15, №12. – P. 525–532.
Immunomodulation in polytrauma and polymicrobial sepsis – where do we stand? / C. Neunaber, C. Zeckey, H. Andruszkow et al. // Recent Pat. Inflamm. Allergy. Drug. Discov. – 2011. – Vol. 5, №1. – P. 17–25.
Intraoperative epidural analgesia prevents the early proinflammatory response to surgical trauma. Results from a prospective randomized clinical trial of intraoperative epidural versus general analgesia / N. M. Moselli, E. Baricocchi, D. Ribero et al. // Ann. Surg. Oncol. – 2011. – Vol. 18, №10. – P. 2722–2731.
Kawasaki, T. Perioperative innate immunity and its modulation / T. Kawasaki, T. Sata // J. UOEH. – 2011. – Vol. 33, №2. – P. 123–137.
Operatives Trauma und postoperative Immunsuppression / P. Koerner, A. Westerholt, W. Kessler et al. // Chirurg. – 2008. – Vol. 79, №4. – P. 290–294.
Opiate analgesics contribute to the development of post-injury immunosuppression / M. Alexander, T. Daniel, I. H. Chaudry, M. G. Schwacha // J. Surg. Res. – 2005. – Vol. 129, №1. – P. 161–168.
Perioperative period: immunological modifications / F. Cardinale, I. Chinellato, S. Caimmi et al. // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. – 2011. – Vol. 24, Suppl. 3. – P. 3–12.
Persistent inflammation and immunosuppression: a common syndrome and new horizon for surgical intensive care / L. F. Gentile, A. G. Cuenca, P. A. Efron et al. // J. Trauma Acute Care Surg. – 2012. – Vol. 72, №6. – P. 1491–1501.
Pharmacological immunomodulation of surgical trauma / M. Navarro-Zorraquino, F. García-Alvarez, A. R. Martínez-Fernández et al. // J. Invest. Surg. – 2007. – Vol. 20, №5. – P. 283–289.
Postoperative immune suppression in visceral surgery: characterisation of an intestinal mouse model / P. Koerner, A. Busemann, T. Traeger et al. // Eur. Surg. Res. – 2011. – Vol. 47, №4. – P. 260–266.
Rittner, H. L. The clinical (ir)relevance of opioid-induced immune suppression / H. L. Rittner, N. Roewer, A. Brack // Curr. Opin. Anaesthesiol. – 2010. – Vol. 23, №5. – P. 588–592.
The surgical stress response and postoperative immune function after laparoscopic or conventional total mesorectal excision in rectal cancer: a randomized trial / A. A. Veenhof, C. Sietses, B. M. von Blomberg et al. // Int. J. Colorectal Dis. – 2011. – Vol. 26, №1. – P. 53–59.
The therapy of multiple sclerosis with immune-modulating or immunosuppressive drug. A critical evaluation based upon evidence based parameters and published systematic reviews / M. Clerico, C. Rivoiro, G. Contessa et al. // Clin. Neurol. Neurosurg. – 2008. – Vol. 110, №9. – P. 878–885.
6
Библиографическая ссылка
Сарап П.В., Останин А.А., Винник Ю.С. ПРОБЛЕМА ЭФФЕКТИВНОГО ПОДБОРА ИММУНОКОРРЕКТОРОВ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ // Современные проблемы аллергологии и иммунологии
.
URL: http://econf.rae.ru/article/7974 (дата обращения: 21.12.2024).
Прочитать публикацию в формате PDF