Прочитать публикацию в формате PDF 105 Кб Для чтения PDF необходима программа Adobe Reader

В настоящее время основной причиной развития хронических заболеваний печени является инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV) [3, 7]. Актуальность и социальная значимость этого заболевания обусловлена, как правило, бессимптомным течением, высоким риском хронизации инфекционного процесса и развитием в исходе заболевания цирроза или первичного рака печени [5].

В последние годы исследователи все чаще стали подчеркивать важную роль в патогенезе хронического гепатита С (ХГС) специфического стеатоза печени. Представляют интерес и сведения о связи жировой дистрофии печени (ЖДП) у больных ХГС с некоторыми генотипами НСV, в частности 3а [8]. До настоящего времени отсутствуют данные о неинвазивных маркерах специфического печеночного стеатоза. Очевидна и практическая значимостьт работ, посвященных изучению влияния жировой дистрофии гепатоцитов на эффективность комбинированной противовирусной терапии (КПТ) ХГС. Тем не менее, данные научной литературы по этим вопросам носят фрагментарный и достаточно противоречивый характер.

Современное этиопатогенетическое лечение ХГС базируется на сочетанном использовании препаратов α-интерферона и рибавирина [4], целью которого является получение устойчивого вирусологического ответа (УВО), предотвращение развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В конечном итоге, это должно обеспечить увеличение продолжительности жизни пациентов и повышение ее качества [1, 9, 10]. Однако в ряде случаев эффективность КПТ оказывается весьма низкой [2]. Речь идет в частности о больных с наличием специфического стеатоза печени. Последний, как известно, негативно сказывается на эффективности противовирусного лечения ХГС. В связи с этим, использование у этих лиц наряду с КПТ, средств, способных нивелировать или даже устранять ЖДП, представляется актуальной.

Цель исследования – изучить клинико-патогенетическую роль специфической жировой дистрофии печени у больных ХГС и оптимизировать на этой основе проводимую этим лицам КПТ.

Материал и методы исследования

Первоначально под наблюдение было взято 242 пациента с ПЦР-положительным ХГС, в возрасте от 18 до 54 лет включительно. Соотношение лиц мужского и женского пола оказалось равным соответственно 67,3% и 32,7%. Ранее больные ХГС не получали какого-либо противовирусного лечения. В группу сравнения вошли 36 практически здоровых человек.

После первоначально проведенных клинико-инструментальных исследований пациенты с избыточной массой тела (ожирением), метаболическим синдромом, сахарным диабетом, гипертонической и коронарной болезнями; регулярно потреблявшие алкоголь и наркотики, принимавшие препараты глюкокортикостероидных или половых гормонов, страдавшие циррозом печени и другими заболеваниями гепатобилиарной зоны, а также лица старше 44 лет в количестве 48 человек были в дальнейшем из исследования исключены. Таким образом, число оставшихся больных, включенных в исследование, составило 194 человека.

В клинической картине у наблюдавшихся больных ХГС отмечались умеренно выраженные астенический и диспептический синдромы (64,9% и 55,0% соответственно). Гепатомегалия была выявлена у 93 пациентов (47,9%). Спленомегалия обнаружена в 2,6% случаев.

Повышение активности сывороточной АлАТ обнаружено у 52,1% пациентов.

У всех больных в крови регистрировались структурные и неструктурные антитела к НСV класса IgG и РНК HCV. У большинства больных (n=173) было проведено и генотипирование НСV. Характер распределения генотипов возбудителя у наблюдавшихся нами больных ХГС был следующим: 1а – 11 человек (6,4±1,9%), 1b – 110 (63,6±3,7%), 2а – 11 (6,4±1,9%), 3а и 3а+1b – 39 (22,5±3,2%), 2а+1b – 2 (1,1±0,8%). Минимальная вирусная нагрузка (6×10⁵ МЕ/мл) – у 11 человек.

Морфогистологическое исследование биоптатов печени y l73 из 194 (%) больных ХГС позволило определить степень активности и стадию инфекционного процесса в печени. Наиболее часто регистрировалась умеренная степень активности (52%) и реже – слабая (28,9%) и минимальная (19,1%).

Фиброз отсутствовал у 39,9% больных. В 45,1% случаев регистрировался F₁ и F₂, в 12,7% – F₃ и лишь в 1,7% - F₄.

Кроме того, у 39,3% пропунктированных пациентов, помимо характерных воспалительно-некротических и фибротических изменений, были выявлены и признаки ЖДП. Поскольку из числа обследованных лиц еще на предварительном этапе были исключены те, у кого имелись фоновые и сопутствующие заболевания, способные приводить к отложению жира в печени, то выявленная у обследованных нами больных ХГС жировая дистрофия гепатоцитов имела, как и следовало ожидать, исключительно мелкокапельный характер различной степени выраженности. Это позволяло предполагать, что она имеет, вероятнее всего, специфический характер, то есть так или иначе обусловлена влиянием НСV.

После проведенной КПТ повторное морфогистологическое исследование биоптатов было проведено у 49 пациентов ХГС.

У наблюдавшихся нами больных ХГС дистрофические и инфильтративные изменения печени явно преобладали над некротическими (табл.1).

Таблица 1. Морфогистологические изменения печени у больных ХГС

Для сравнительного изучения количественного содержания липидов плазмы у больных ХГС с наличием (n=45) и отсутствием (n=84) ЖДП кровь брали из кубитальной вены в утренние часы, при этом, пациентам необходимо было соблюдать безжировую диету в течение 3-х суток и за 12 часов до забора крови ничего не есть. Для определения компонентов липидного спектра (общий холестерин, общие липиды, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности) использовали прибор для акустического безреагентного определения белкового липидного спектра сыворотки крови БИОМ 01 (производства ЗАО «БИОМ», Нижний Новгород).

Уровень свободнорадикального окисления мы оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА) в плазме крови. Его количество определяли калориметрическим способом по Стальной.

О состоянии антиоксидантной системы крови мы судили, определяя в эритроцитах активность супероксиддисмутазы (СОД) по методу Misra H. и Fridovich J. и каталазы, используя калориметрический способ Королюк.

Кроме того, у больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП исследовалась терапевтическая эффективность отечественного препарата глицирризиновой кислоты – фосфоглива [6] в сочетании с КПТ. В состав последней входили препараты альфа-ИФН (пегилированные и короткодействующие) и рибавирина, назначаемые в стандартных дозировках. Из 68 больных с морфогистологическими признаками стеатоза печени лишь у 56 оказалось возможным по ряду объективных и субъективных причин провести КПТ. Именно эти лица и были рандомизированы на две подгруппы. Пациенты первой из них (n=29) в течение 6-12 месяцев (в зависимости от генотипа HCV) получали КПТ. Больным второй группы (n=27) в эти же сроки, помимо КПТ, вводили фосфоглив внутривенно струйно в виде растворенного в 10,0 мл апирогенной воды 2,5 г сухого лиофилизированного порошка 1 раз в три дня. В промежуточные два дня этот же препарат пациенты принимали перорально по 200 мг 4 раза в день.

Из 105 больных ХГС, у которых отсутствовали морфогистологические признаки ЖДП, КПТ смогли получить 80 человек, в том числе 40 – вместе с фосфогливом.

Эффективность проводимого лечения оценивали по инволюции клинических проявлений заболевания, нормализации активности сывороточной АлАТ, исчезновению в крови РНК НСV, регрессу воспалительно-некротических, фибротических и жиродистрофических процессов в печени.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета StartView, Microsoft Ехеl. В ряде случаев проводили корреляционный анализ по методу квадратов Пирсона. Различия считались достоверными при р0,05